院內(nèi)各科室：
為進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和改善醫(yī)療服務(wù)，以人為本，以病人為中心，以人民群眾就醫(yī)滿意為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，規(guī)范醫(yī)療人員配置、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、轉(zhuǎn)診行為，嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，切實(shí)做到合理檢查、合理用藥、合理治療，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。現(xiàn)依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)及（饒衛(wèi)字[2018]56號(hào)）關(guān)于開展《全市“三好三化三合理”專項(xiàng)行動(dòng)》的通知文件精神，結(jié)合我院實(shí)際，制定本行動(dòng)方案。
一、工作目標(biāo)
通過開展“三好三化三合理”專項(xiàng)行動(dòng)，進(jìn)一步提高人民群眾在我院就醫(yī)過程中對(duì)等待、環(huán)境、服務(wù)滿意度，改善人民群眾看病就醫(yī)感受；規(guī)范并實(shí)現(xiàn)我院醫(yī)療人員配置標(biāo)準(zhǔn)化、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入程序化、轉(zhuǎn)診行為有序化，提高醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)督；加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理，嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，切實(shí)做到合理檢查、合理用藥、合理治療，為人民群眾提供安全、便捷、高效、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。
二、行動(dòng)范圍和時(shí)間
范圍：婦幼保健院各科室各部門
時(shí)間：2018年4月-2020年12月
三、行動(dòng)重點(diǎn)與內(nèi)容
（一）改善人民群眾就醫(yī)等待、環(huán)境、服務(wù)、提高人民群眾滿意度，贏得群眾好的評(píng)價(jià)（簡稱“三好”）。
1.改善人民群眾就醫(yī)等待。
我院要積極籌備開展預(yù)約診療服務(wù)，通過信息化手段，實(shí)現(xiàn)預(yù)約掛號(hào)、合理安排門急診服務(wù)、簡化門急診和入、出院服務(wù)流程、推行“先診療，后結(jié)算”模式，設(shè)置“一站式”便民服務(wù)中心，提供方便快捷的檢查結(jié)果查詢服務(wù)等方式縮短患者診療等候時(shí)間。
2.改善人民群眾就醫(yī)環(huán)境。
我院總務(wù)科要加大力度治理廁所衛(wèi)生、病房衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生、醫(yī)護(hù)人員值班室衛(wèi)生等方面存在的“臟、亂、差”問題；治理各種亂貼、亂畫、亂搭、亂建現(xiàn)象；企劃部要大力治理醫(yī)院門急無導(dǎo)醫(yī)標(biāo)識(shí)或?qū)пt(yī)標(biāo)識(shí)不清晰問題；保衛(wèi)科要大力治理醫(yī)院消防、防盜和院內(nèi)患者及家屬的人身財(cái)產(chǎn)安全防護(hù)措施等落實(shí)不到位的問題。
3.改善人民群眾就醫(yī)的服務(wù)。
我院要結(jié)合全市開展“人民至高無上，患者是我親友”活動(dòng)，進(jìn)一步治理窗口和醫(yī)療服務(wù)中醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度不端正、方式不得當(dāng)、溝通不主動(dòng)、服務(wù)不熱情、語言生冷硬、行為散漫拖等問題；治理醫(yī)護(hù)人員著裝不整潔，沒有掛牌上崗、沒有按時(shí)在崗履職；治理醫(yī)護(hù)人員違反相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范、衛(wèi)生行風(fēng)“九不準(zhǔn)”行為；治理醫(yī)護(hù)人員職業(yè)道德觀念不強(qiáng)，責(zé)任心不強(qiáng)，不尊重患者，對(duì)患者缺乏人文關(guān)懷。
（二）規(guī)范人員配置、技術(shù)準(zhǔn)入、轉(zhuǎn)診行為，實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化、程序化、有序化（簡稱“三化”）。
1.規(guī)范人員配置。
各科室要按照醫(yī)院等級(jí)配置相應(yīng)的醫(yī)護(hù)人員數(shù)，治理醫(yī)院科室人員配置不達(dá)標(biāo)；聘用非衛(wèi)生技術(shù)人員行醫(yī)的違法行為（主要是使用未取得《醫(yī)師資格證書》或已取得《醫(yī)師資格證書》但未經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊的人員、未辦理變更注冊手續(xù)異地行醫(yī)人員；醫(yī)師跨專業(yè)、跨類別行醫(yī)；護(hù)理人員或者其非臨床類執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師人員從事B超、心電圖、麻醉、病理診斷；使用無《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書》的人員或未取得《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書》的護(hù)理實(shí)習(xí)人員單獨(dú)從事護(hù)理工作；使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事檢驗(yàn)、病理技術(shù)操作以及其他衛(wèi)生技術(shù)工作；急診科使用從事臨床工作經(jīng)驗(yàn)?zāi)晗薏贿_(dá)標(biāo)的醫(yī)護(hù)人員）。
2.規(guī)范技術(shù)準(zhǔn)入備案。
要認(rèn)真落實(shí)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》中18項(xiàng)核心制度，按照國家關(guān)于醫(yī)療技術(shù)管理有關(guān)規(guī)定加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，治理醫(yī)院未經(jīng)備案開展限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)或已備案卻不具備相應(yīng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力的行為，以及開展國家明令禁止、臨床淘汰的醫(yī)療技術(shù)行為；治理未經(jīng)批準(zhǔn)、備案開展醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的行為；治理醫(yī)院超出登記的診療科目執(zhí)業(yè)的行為，未按手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范開展診療行為。
3.規(guī)范轉(zhuǎn)診行為。
要建立有序轉(zhuǎn)診制度和首診負(fù)責(zé)制，治理醫(yī)院之間有償轉(zhuǎn)診病人，特別是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)醫(yī)醫(yī)生有償介紹病人到社會(huì)辦醫(yī)院檢查與治療，有償介紹病人到指定地點(diǎn)購買藥品、耗材、醫(yī)療器械等，以謀取私利為目的有償轉(zhuǎn)診行為；治理首診負(fù)責(zé)制落實(shí)不到位延誤患者病情的行為。
（三）治理過度檢查、過度用藥、過度治療行為，確實(shí)做到合理檢查、合理用藥、合理治療（簡稱“三合理”）。
1.治理過度檢查。
治理各種大型醫(yī)療設(shè)備檢查無針對(duì)性、適應(yīng)癥的檢查，特別是治理CT、核磁共振等大型功能檢查陽性率定于60%檢查，生化檢查陽性率定于60%檢查。治理醫(yī)療檢查結(jié)果在病例中無分析、記載，短時(shí)間內(nèi)無指征重復(fù)檢查和多項(xiàng)檢查、治理為新入院患者盲目的廣覆蓋性檢查。
2.治理過度用藥。
治理違背醫(yī)療規(guī)范行為，脫離實(shí)際病情的小病大治，開具大處方，濫用抗生素，大量使用輔助用藥，無指征用藥，無醫(yī)囑用藥。
3.治理過度治療。
治理沒有嚴(yán)格按照診療常規(guī)和技術(shù)規(guī)范開展臨床診療，沒有逐步建立并完善各病種臨床路徑，對(duì)已建立的臨床路徑，沒有嚴(yán)格按照臨床路徑實(shí)施臨床診療。治理在診療服務(wù)過程中沒有為患者制定安全、有效、經(jīng)濟(jì)、便利的診療方案，從而延誤治療和過度治療。
四、治理措施與要求
（一）強(qiáng)化宣傳動(dòng)員
各科室部門要高度重視本次專項(xiàng)行動(dòng)工作，召開動(dòng)員會(huì)議進(jìn)行部署布置。要充分利用院報(bào)、網(wǎng)絡(luò)、媒體宣傳專項(xiàng)行動(dòng)方案、內(nèi)容，加強(qiáng)輿論宣傳，營造尊重患者、注重管理、注重質(zhì)量、注重安全的醫(yī)療環(huán)境，不斷強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量意識(shí)、責(zé)任意識(shí)，確保專項(xiàng)整治工作扎實(shí)推進(jìn)。
（二）強(qiáng)化督導(dǎo)檢查
1.成立“三好三化三合理”專項(xiàng)行動(dòng)工作督導(dǎo)檢查組。
組 長：方忠偉
副組長：趙壽金、胡秋英、王學(xué)良
組 員：洪秀英、胡冬法、潘俊泉、俞恒、程鐵容、程小華、黃志饒、胡光華、詹耀輝、查劍英、洪秀芳、朱權(quán)珍、李靜紅、程燕、王珍華、呂華琳、吳麗、洪群慧、江署芳、金燕、孫華保、江佩蘭、程義華、朱雅禎、張莉芳、程克輝、張長江、祝大年。
2.要通過建立“三好三化三合理”專項(xiàng)通報(bào)制度，開展專項(xiàng)檢查，并由稽核科定期匯總通報(bào)檢查結(jié)果，每季度專項(xiàng)檢查應(yīng)不少于一次。要檢查以問題為導(dǎo)向，對(duì)信訪、糾紛等案件中暴露的問題要深查追究，查找發(fā)現(xiàn)問題。對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題要發(fā)現(xiàn)一起，查處一起，絕不姑息。
（三）強(qiáng)化責(zé)任追究
督導(dǎo)檢查組要切實(shí)履行監(jiān)督管理職能，積極查找問題，對(duì)發(fā)現(xiàn)“三好三化三合理”存在的違規(guī)違紀(jì)行為將依紀(jì)依規(guī)進(jìn)行通報(bào)并嚴(yán)肅處理。
婺源縣婦幼保健院
2018年3月31日
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