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關閉窗口 院內各科室：
為進一步深化醫藥衛生體制改革和改善醫療服務，以人為本，以病人為中心，以人民群眾就醫滿意為出發點和落腳點，規范醫療人員配置、醫療技術準入、轉診行為，嚴格遵守醫療質量安全核心制度，切實做到合理檢查、合理用藥、合理治療，提高醫療服務質量，規范醫療服務行為。現依據《醫療機構管理條例》、《中華人民共和國執業醫師法》、《護士條例》《醫療質量管理辦法》等相關法律法規及（饒衛字[2018]56號）關于開展《全市“三好三化三合理”專項行動》的通知文件精神，結合我院實際，制定本行動方案。
一、工作目標
通過開展“三好三化三合理”專項行動，進一步提高人民群眾在我院就醫過程中對等待、環境、服務滿意度，改善人民群眾看病就醫感受；規范并實現我院醫療人員配置標準化、醫療技術準入程序化、轉診行為有序化，提高醫療服務行為監督；加強醫療服務管理，嚴格遵守醫療質量安全核心制度，切實做到合理檢查、合理用藥、合理治療，為人民群眾提供安全、便捷、高效、價廉的醫療服務。
二、行動范圍和時間
范圍：婦幼保健院各科室各部門
時間：2018年4月-2020年12月
三、行動重點與內容
（一）改善人民群眾就醫等待、環境、服務、提高人民群眾滿意度，贏得群眾好的評價（簡稱“三好”）。
1.改善人民群眾就醫等待。
我院要積極籌備開展預約診療服務，通過信息化手段，實現預約掛號、合理安排門急診服務、簡化門急診和入、出院服務流程、推行“先診療，后結算”模式，設置“一站式”便民服務中心，提供方便快捷的檢查結果查詢服務等方式縮短患者診療等候時間。
2.改善人民群眾就醫環境。
我院總務科要加大力度治理廁所衛生、病房衛生、環境衛生、醫護人員值班室衛生等方面存在的“臟、亂、差”問題；治理各種亂貼、亂畫、亂搭、亂建現象；企劃部要大力治理醫院門急無導醫標識或導醫標識不清晰問題；保衛科要大力治理醫院消防、防盜和院內患者及家屬的人身財產安全防護措施等落實不到位的問題。
3.改善人民群眾就醫的服務。
我院要結合全市開展“人民至高無上，患者是我親友”活動，進一步治理窗口和醫療服務中醫護人員服務態度不端正、方式不得當、溝通不主動、服務不熱情、語言生冷硬、行為散漫拖等問題；治理醫護人員著裝不整潔，沒有掛牌上崗、沒有按時在崗履職；治理醫護人員違反相關醫療衛生法律法規、技術操作規范、衛生行風“九不準”行為；治理醫護人員職業道德觀念不強，責任心不強，不尊重患者，對患者缺乏人文關懷。
（二）規范人員配置、技術準入、轉診行為，實現標準化、程序化、有序化（簡稱“三化”）。
1.規范人員配置。
各科室要按照醫院等級配置相應的醫護人員數，治理醫院科室人員配置不達標；聘用非衛生技術人員行醫的違法行為（主要是使用未取得《醫師資格證書》或已取得《醫師資格證書》但未經執業注冊的人員、未辦理變更注冊手續異地行醫人員；醫師跨專業、跨類別行醫；護理人員或者其非臨床類執業（助理）醫師人員從事B超、心電圖、麻醉、病理診斷；使用無《護士執業證書》的人員或未取得《護士執業證書》的護理實習人員單獨從事護理工作；使用非衛生技術人員從事檢驗、病理技術操作以及其他衛生技術工作；急診科使用從事臨床工作經驗年限不達標的醫護人員）。
2.規范技術準入備案。
要認真落實《醫療質量管理辦法》中18項核心制度，按照國家關于醫療技術管理有關規定加強醫療技術臨床應用管理，治理醫院未經備案開展限制臨床應用的醫療技術或已備案卻不具備相應醫療技術臨床應用能力的行為，以及開展國家明令禁止、臨床淘汰的醫療技術行為；治理未經批準、備案開展醫療技術臨床應用的行為；治理醫院超出登記的診療科目執業的行為，未按手術分級管理規范開展診療行為。
3.規范轉診行為。
要建立有序轉診制度和首診負責制，治理醫院之間有償轉診病人，特別是基層醫療機構、鄉醫醫生有償介紹病人到社會辦醫院檢查與治療，有償介紹病人到指定地點購買藥品、耗材、醫療器械等，以謀取私利為目的有償轉診行為；治理首診負責制落實不到位延誤患者病情的行為。
（三）治理過度檢查、過度用藥、過度治療行為，確實做到合理檢查、合理用藥、合理治療（簡稱“三合理”）。
1.治理過度檢查。
治理各種大型醫療設備檢查無針對性、適應癥的檢查，特別是治理CT、核磁共振等大型功能檢查陽性率定于60%檢查，生化檢查陽性率定于60%檢查。治理醫療檢查結果在病例中無分析、記載，短時間內無指征重復檢查和多項檢查、治理為新入院患者盲目的廣覆蓋性檢查。
2.治理過度用藥。
治理違背醫療規范行為，脫離實際病情的小病大治，開具大處方，濫用抗生素，大量使用輔助用藥，無指征用藥，無醫囑用藥。
3.治理過度治療。
治理沒有嚴格按照診療常規和技術規范開展臨床診療，沒有逐步建立并完善各病種臨床路徑，對已建立的臨床路徑，沒有嚴格按照臨床路徑實施臨床診療。治理在診療服務過程中沒有為患者制定安全、有效、經濟、便利的診療方案，從而延誤治療和過度治療。
四、治理措施與要求
（一）強化宣傳動員
各科室部門要高度重視本次專項行動工作，召開動員會議進行部署布置。要充分利用院報、網絡、媒體宣傳專項行動方案、內容，加強輿論宣傳，營造尊重患者、注重管理、注重質量、注重安全的醫療環境，不斷強化醫務人員質量意識、責任意識，確保專項整治工作扎實推進。
（二）強化督導檢查
1.成立“三好三化三合理”專項行動工作督導檢查組。
組 長：方忠偉
副組長：趙壽金、胡秋英、王學良
組 員：洪秀英、胡冬法、潘俊泉、俞恒、程鐵容、程小華、黃志饒、胡光華、詹耀輝、查劍英、洪秀芳、朱權珍、李靜紅、程燕、王珍華、呂華琳、吳麗、洪群慧、江署芳、金燕、孫華保、江佩蘭、程義華、朱雅禎、張莉芳、程克輝、張長江、祝大年。
2.要通過建立“三好三化三合理”專項通報制度，開展專項檢查，并由稽核科定期匯總通報檢查結果，每季度專項檢查應不少于一次。要檢查以問題為導向，對信訪、糾紛等案件中暴露的問題要深查追究，查找發現問題。對發現的問題要發現一起，查處一起，絕不姑息。
（三）強化責任追究
督導檢查組要切實履行監督管理職能，積極查找問題，對發現“三好三化三合理”存在的違規違紀行為將依紀依規進行通報并嚴肅處理。
婺源縣婦幼保健院
2018年3月31日
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